woocy的秘密基地

題目：

陳聰明先生，60歲，因發燒，胸部不舒服及呼吸費力求診。Vital signs為BT：38.5℃，HR：100/min ，RR：30/min，BP：100/60mmHg，SPO2:90%。你是專科護理師，請完成病史收集、理學檢查、並說明鑑別診斷及治療計劃。

病史收集：

特徵(character):刺痛

位置(Location):左側胸部

發病(Onset):今天早上開始很不舒服

轉移(Radiation)：無        

強度(Intensity)：8分               

時程（Duration）：一直痛

緩解因子（Palliative factor）：沒有            

惡化因子（Provocative factor）：改變姿勢時更痛     

頻率（Frequency）：持續的不舒服    

相關徵候（Events associated）：咳嗽有痰(黃綠色膿痰)

外傷病史 : 無

過去病史：糖尿病

過去手術史：無

過去住院史：無

目前藥物史：糖尿病藥物

過敏史：無

家族史：母親有糖尿病，父親因車禍過世

家族成員：母親健在、兩男一女

婚姻狀況：已婚

教育程度：高中

抽菸習慣：無

喝酒習慣：無

運動：無

休閒活動：無

職業：退休

旅遊史 : 無

身體評估：

1、胸部系統評估須完整

2、Respiratory pattern and breathing sound的描述

3、呼吸系統的評估順序及位置要正確

此病患可能造成的健康照護問題以及原因為何：

1、膿胸

原因：

(1)因病人發燒三天且咳嗽有黃綠色膿痰，左側下胸疼痛且X光發現左下肺

模糊不清。

(2)身體評估發現： Pain over left lower lobe，呼吸淺快，Breathing sound

crackle(+)，decrease breathing sound over left lower lobe

(3)病人的體溫38.5℃，心跳100次/min，血壓100/60 mmHg已有SIRS的徵

候，且WBC，Neutro and CRP皆有升高情形。病人胸部也有疼痛的情形，

呼吸也較淺快。

2、肺炎、肋膜炎併肋膜積水

原因:

(1)病人胸部不適有疼痛感、發燒、咳嗽有痰，X光發現左下肺葉浸潤增加，RR:30次/min，SPO2:90%。

(2)Pain over left lower lobe，呼吸淺快，Breathing sound crackle and left lower lobe decrease breathing sound

3、肺部腫瘤或肋膜腫瘤

原因：

(1)病人胸部不適有疼痛感、發燒、咳嗽有，X光發現左下肺葉模糊不清疑似積水或肺塌陷，腫瘤也須考慮。

   (2)身體評估發現： Pain over left lower lobe，呼吸淺快，Breathing    

     sound crackle and left lower lobe decrease breathing sound

醫療部份：

1、給予靜脈輸液及痰液培養

2、給予抗生素治療

3、會診胸腔外科醫師作進一步的評估與處置

4、向病患說明檢查之必要性並獲得同意

5、若需接受手術治療則須向病患說明手術之相關事宜

6、術前準備(完成基本血液、生化、凝血功能檢查、胸部X光及心電圖)

7、會診麻醉科完成術前評估

護理部份：

1、監測病患生命徵象，給予氧氣使用

2、評估病患疼痛情形,需要時詢問醫師是否可給予止痛劑

3、給予心理支持及提供適時協助

4、注意體溫變化，必要時提供冰枕使用

5、給予適當的護理衛教