woocy的秘密基地

Vital signs為BT：36.8℃，HR：70/min，RR：20/min，BP：138/86mmHg。

你是急診專科護理師，請完成病史收集、理學檢查、並說明鑑別診斷及治療計劃。

病史收集：(林文龍)

特徵(character)：向電流一樣刺刺的

位置(Location):腰部及左下肢疼痛    

發病(Onset):2~3 days

轉移(Radiation)：無

強度(Intensity)：7~8分             

時程（Duration）：斷斷續續約半年                       

緩解因子（Palliative factor）：沒有    

惡化因子（Provocative factor）：走路太久

頻率（Frequency）：一陣一陣的

相關徵候（Events associated）：下肢無力，腿麻

過去病史：痛風、高血壓

過去手術史：無

過去住院史：無

目前藥物史：痛風及高血壓藥物

過敏史：無

家族史：父親尿路結石

家族成員：父母親健在、二個女兒

婚姻狀況：已婚

教育程度：高職

抽菸習慣：有，約1包/天

喝酒習慣：有

運動：無

休閒活動：無

職業：建築工人(工頭)

旅遊史：無

身體評估：（假使檢查者有做到的話，才能表示）

1、Breath sound：clear

2、Heart sound：regular, no murmur

3、abdominal Physical  Examination（視 >> 聽 >> 扣 >> 觸）：

4、背部檢查(視、觸、扣) ：無脊柱側彎，觸診時下背部會有壓痛，扣診時會痛

5、腰部脊椎活動度：活動時會感疼痛

6、下肢檢查(運動、感覺、反射 ) ：

SLRT: positive

小腿前方及內側有麻木感(左側較嚴重)

反射正常

7、其餘身體評估皆正常

此病患可能造成的健康照護問題以及原因為何：

1、HIVD of lambar spine

(1)原因：

   1. 腰痛伴隨下肢疼痛

 (2)身體評估發現：

1. 觸診時下背部會有壓痛，扣診時會痛

2. 腰部脊椎活動度：活動時會感疼痛

3.  SLRT: positive

4.  小腿前方及內側有麻木感(左側較嚴重)

2、Acute lumbosacral spine strain

(1)原因：

青壯年男性、粗重工作者

   (2)身體評估發現：

腰部脊椎活動度：活動時會感疼痛

3、尿路結石

(1)原因：

1. 腰痛

2. 本身有痛鳳之病史

2. 尿路結石有遺傳傾向，而病患之父親有尿路結石病史

醫療部份：

1、給予靜脈輸液

3、會診神經科醫師作進一步的評估與處置

4、因懷疑HIVD，進一步做核磁共振

5、向病患說明手術之必要性並獲得同意

6、術前準備(完成基本血液、生化、凝血功能檢查、胸部X光及心電圖)

7、會診麻醉科完成術前評估

護理部份：

1、監測病患生命徵象

2、評估病患疼痛狀況,需要時詢問醫師是否可給予止痛劑

3、若需手術,可先給予術後護理衛教

4、評估病患焦慮狀態，給予心理支持