woocy的秘密基地

75歲女士有糖尿病及高血壓病史，因呼吸急促來急診，診斷肺炎併呼吸衰竭入住加護病房，尿量每小時20ml , TPR: 38, 115, 26   , BP: 90/55mmHg, CVP: 13 mmHg

 經醫師置放PICCO導管，經肺溫度稀釋法測得參數如下:

 臨床上CKD是常見的疾病，腎臟疾病的嚴重度可由GFR及蛋白尿來做分級，但有關進展至腎衰竭風險的正確資訊是需要的，才能對於測試，治療及轉介做正確的臨床決定。JAMA 2011年發表了一篇發展及驗證一個可預測腎臟衰竭的模式，或許可以對於臨床上的治療可以及早處理。

研究設計/場所/研究對象: 為了發展及驗證一個可預測腎衰竭的模式，使用了來自兩群加拿大人的流行病學資料，臨床及實驗檢查值，兩組病患都是CKD第三至五級( (estimated GFR, 10-59 mL/min/1.73 m2)，被轉介至腎臟科醫師，時間介於2001-4-01至2008-12-31。預測模式使用Cox比例風險迴歸方式來發展及使用c統計量來評評值。第一群人用來發展預測模式，第二群人來驗證預測模式。

話說利尿劑用在心衰竭病患是滿常見的，常常都是從lasix bolus開始然後劑量在逐漸加大，如果尿還是出不來的話，再用連續滴注的方式給予，但是到底是間歇性給予還是連續輸注哪種方式較好呢??

Cochrane 資料庫在2009年發表了一篇綜合分析的文章--Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure--

2008年 NEJM發表了一篇關於PCI with DES  VS  CABG 的研究，實驗終點包括死亡、死亡或心肌梗塞、重複
疏通血管...等不良結果，並且依據基礎危險因子來做調整，和塗藥支架相比，冠狀動脈繞道在2 條或3 條血管疾病的患者，皆有較低的18 個月死亡或心肌梗塞率。3 條血管疾病而接受繞道手術的患者，調整後的死亡hazard ratio 為0.80（95% 信賴區間， 0.65~0.97）；存活率為94% 對92.7%（ p=0.03）；死亡或心肌梗塞hazard ratio 為0.75（95% 信賴區間， 0.63~0.89）；沒有心肌梗塞的存活率為92.1% 對89.7%（p<0.001）。2 條血管疾病而接受繞道手術的患者，調整後的死亡hazard ratio 為0.71（95% 信賴區間， 0.57~0.89）；存活率為96% 對94.6%（p=0.003）；死亡或心肌梗塞hazard ratio 為0.71（95% 信賴區間， 0.59~0.87）；沒有心肌梗塞的存活率為94.5% 對92.5%（p<0.001）。接受冠狀動脈繞道手術的患者也有較低的重複疏通血管率(repeat revascularization)。結論：對多冠狀動脈疾病的患者而言，繞道手術比塗藥支架有較低的死亡率，死亡或心肌梗塞以及重複疏通血管的比率也較低。  結果是CABG贏了PCI with DES，不過你以為這樣就結束了，死亡率贏不過，那就改主題---改研究生活品質及心絞痛改善情形囉!!!!今年2011 NEJM終於發表了一項大規模雙盲的實驗來比較CABG與PCI合併DES(塗藥支架)在生活品質的差異。

ACC/AHA在2009年針對STEMI做了某些幅度的更新~~~( Focused update : Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction)

(一)Class IIa: 選擇性在STEMI 病人進行primary PCI 同時使用GP IIb/IIIa receptor antagonist

話說今年(2010)美國心臟協會出版了新版CPR的指引，再次強調了壓胸的重要性，當然除了CPR外，也有一些指引做了些改變，大家趕快把內容下再看看囉!!!

  外科臨床應用：

 話說膀胱訓練對於醫護人員是在普通不過的事了，對於要拔除導尿管的病患，會先將導尿管綁住待4-8小時詢問病人有無尿液感，然後再將尿管打開看病患解尿情形。可是膀胱訓練真的有實證基礎嗎?? 或許cochrane library--Cochrane Database of Systematic Reviews(原作者：Griffiths R, Fernandez R) 2009年發表這篇 topic: Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults (移除成人身上短期導尿管的策略)可以給我們依些答案囉!!

題目:Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults (移除成人身上短期導尿管的策略)

依照2008戰勝敗血症臨床指引，Norepinephrine or dopamine centrally administered are the initial vasopressors of choice.(level of evidence , 1C)。 

不過今年新英格蘭期刊發一表了一篇針對休克病患使用dopamine 或 levophed ，比較兩者在死亡率有無差異!!

前言:  為什麼需要評估老人體重減輕呢?  據研究指出老人體重減輕在感染.憂鬱及死亡具有較高的風險! 非自願性體重減輕的主要原因有憂鬱(特別是長期照護之家的住民),癌症(肺部及腸胃道惡疾),心臟疾患及良性腸胃道疾病   , 非預期性體重減輕在老人族群有較高的罹病及死亡率。對於評估此類病患需要靠仔細地病史詢問及身體評估，加上實驗室檢查，才能找到真正的原因，當然也有一些記法可以讓大家在臨床上快速地評估病人~~~

CRRT(continuous renal replacement therapy) 連續腎臟替代療法

GBS--  Guillain barre syndrome

1.緊急適應症:

Mechanical ventilation indication

 自JNC 7版引用，瞭解血壓的分級，治療準則!!!!!!!

 臨床上病患的symptom and sign需要醫護人員用手去評估的，因此特別介紹了十幾種常見的檢查，也是大家在臨床上會用到的喔!!!!

 基本胸部X光判讀