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75歲女士有糖尿病及高血壓病史,因呼吸急促來急診,診斷肺炎併呼吸衰竭入住加護病房,尿量每小時20ml , TPR: 38, 115, 26   , BP: 90/55mmHg, CVP: 13 mmHg

 經醫師置放PICCO導管,經肺溫度稀釋法測得參數如下:

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 臨床上CKD是常見的疾病,腎臟疾病的嚴重度可由GFR及蛋白尿來做分級,但有關進展至腎衰竭風險的正確資訊是需要的,才能對於測試,治療及轉介做正確的臨床決定。JAMA 2011年發表了一篇發展及驗證一個可預測腎臟衰竭的模式,或許可以對於臨床上的治療可以及早處理。

研究設計/場所/研究對象: 為了發展及驗證一個可預測腎衰竭的模式,使用了來自兩群加拿大人的流行病學資料,臨床及實驗檢查值,兩組病患都是CKD第三至五級( (estimated GFR, 10-59 mL/min/1.73 m2),被轉介至腎臟科醫師,時間介於2001-4-01至2008-12-31。預測模式使用Cox比例風險迴歸方式來發展及使用c統計量來評評值。第一群人用來發展預測模式,第二群人來驗證預測模式。

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話說利尿劑用在心衰竭病患是滿常見的,常常都是從lasix bolus開始然後劑量在逐漸加大,如果尿還是出不來的話,再用連續滴注的方式給予,但是到底是間歇性給予還是連續輸注哪種方式較好呢??

Cochrane 資料庫在2009年發表了一篇綜合分析的文章--Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure--

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2008年 NEJM發表了一篇關於PCI with DES  VS  CABG 的研究,實驗終點包括死亡、死亡或心肌梗塞、重複
疏通血管...等不良結果,並且依據基礎危險因子來做調整,和塗藥支架相比,冠狀動脈繞道在2 條或3 條血管疾病的患者,皆有較低的18 個月死亡或心肌梗塞率。3 條血管疾病而接受繞道手術的患者,調整後的死亡hazard ratio 為0.80(95% 信賴區間, 0.65~0.97);存活率為94% 對92.7%( p=0.03);死亡或心肌梗塞hazard ratio 為0.75(95% 信賴區間, 0.63~0.89);沒有心肌
梗塞的存活率為92.1% 對89.7%(p<0.001)。2 條血管疾病而接受繞道手術的患者,調整後的死亡hazard ratio 為0.71(95% 信賴區間, 0.57~0.89);存活率為96% 對94.6%(p=0.003);死亡或心肌梗塞hazard ratio 為0.71(95% 信賴區間, 0.59~0.87);沒有心肌梗塞的存活率為94.5% 對92.5%(p<0.001)。接受冠狀動脈繞道手術的患者也有較低的重複疏通血管率(repeat revascularization)。結論:對多冠狀動脈疾病的患者而言,繞道手術比塗藥支架有較低的死亡率,死亡或心肌梗塞以及重複疏通血管的比率也較低。  結果是CABG贏了PCI with DES,不過你以為這樣就結束了,死亡率贏不過,那就改主題---改研究生活品質及心絞痛改善情形囉!!!!今年2011 NEJM終於發表了一項大規模雙盲的實驗來比較CABG與PCI合併DES(塗藥支架)在生活品質的差異。

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ACC/AHA在2009年針對STEMI做了某些幅度的更新~~~( Focused update : Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction)

(一)Class IIa: 選擇性在STEMI 病人進行primary PCI 同時使用GP IIb/IIIa receptor antagonist

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話說今年(2010)美國心臟協會出版了新版CPR的指引,再次強調了壓胸的重要性,當然除了CPR外,也有一些指引做了些改變,大家趕快把內容下再看看囉!!!

CRP.bmp  

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  外科臨床應用:

 

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 話說膀胱訓練對於醫護人員是在普通不過的事了,對於要拔除導尿管的病患,會先將導尿管綁住待4-8小時詢問病人有無尿液感,然後再將尿管打開看病患解尿情形。可是膀胱訓練真的有實證基礎嗎?? 或許cochrane library--Cochrane Database of Systematic Reviews(原作者:Griffiths R, Fernandez R) 2009年發表這篇 topic: Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults (移除成人身上短期導尿管的策略)可以給我們依些答案囉!!

題目:Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults (移除成人身上短期導尿管的策略)

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223.bmp 

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依照2008戰勝敗血症臨床指引,Norepinephrine or dopamine centrally administered are the initial vasopressors of choice.(level of evidence , 1C)。 

不過今年新英格蘭期刊發一表了一篇針對休克病患使用dopamine 或 levophed ,比較兩者在死亡率有無差異!!

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前言:  為什麼需要評估老人體重減輕呢?  據研究指出老人體重減輕在感染.憂鬱及死亡具有較高的風險! 非自願性體重減輕的主要原因有憂鬱(特別是長期照護之家的住民),癌症(肺部及腸胃道惡疾),心臟疾患及良性腸胃道疾病   , 非預期性體重減輕在老人族群有較高的罹病及死亡率。對於評估此類病患需要靠仔細地病史詢問及身體評估,加上實驗室檢查,才能找到真正的原因,當然也有一些記法可以讓大家在臨床上快速地評估病人~~~

1.JPG 

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CRRT(continuous renal replacement therapy) 連續腎臟替代療法

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GBS--  Guillain barre syndrome

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未命名.JPG 

1.緊急適應症:

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Mechanical ventilation indication

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1.JPG 

 

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 自JNC 7版引用,瞭解血壓的分級,治療準則!!!!!!!

 

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 臨床上病患的symptom and sign需要醫護人員用手去評估的,因此特別介紹了十幾種常見的檢查,也是大家在臨床上會用到的喔!!!!

 

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 基本胸部X光判讀 

 

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