75歲女士有糖尿病及高血壓病史,因呼吸急促來急診,診斷肺炎併呼吸衰竭入住加護病房,尿量每小時20ml , TPR: 38, 115, 26   , BP: 90/55mmHg, CVP: 13 mmHg

 經醫師置放PICCO導管,經肺溫度稀釋法測得參數如下:

 CI: 2.5     SVRI: 1500   GEDI: 500    EVLI: 15   PVPI: 4    CFI: 5      GEF: 30

身為專師或加護病房護理師,如何解讀目前的臨床現況呢?   閱讀下列資料你就會在臨床上處理囉~~~~

     

心肺容積監測(pulse-induced contour cardiac output, PiCCO)
 

PiCCO的測量原理

是利用經肺溫度稀釋法(transpulmonary thermodilution)和脈搏曲線分析法(pulse contour analysis)。PiCCO測量需要放置中心靜脈導管及PiCCO動脈導管,在中心靜脈導管端有冷溫感應器,PiCCO是由中心靜脈端注入定量的冰水(< 8℃ 之15 mL冰水或 <24℃ 之15ml 室溫水),在動脈端測量溫度與時間變化曲線,進而測量出全心的相關參數,不像PAC僅是以右心功能代表全心之功能;更重要的是PiCCO所測量的心舒張末期容積及胸內血容積量能充分反映心臟前負荷的變化,避免以往用中心靜脈壓與肺動脈楔壓等壓力估算容積的缺點。

科臨床應用:

◎難以輸液治療之病患(無法得知輸液之End Point)

對輸液療法無反應不明原因休克(心因性或非心因性)、敗血症休克..

◎評估心臟衰竭(如:CHFCAD…)與腎臟功能不好(尿少)之輸液治療與脫水之依據

◎不易放置肺動脈導管或高風險病患者(如:病患有氣胸、Pacemaker心律不整、TRMR….)

評估病患肺水腫原因

ARDS

評估肺功能

外科臨床應用:

   ◎心臟血管或重要外科手術(神經、胸腔之大手術….)。
   ◎嚴重燒燙傷、多重器官創傷(大量失血…)

   器官移植手術(換肝….)。

   ◎血流動態不穩定者。

一,經肺溫度稀釋法(transpulmonary thermodilution):

由中心靜脈端注入定量的冰水(< 8℃ 之15 mL冰水或 <24℃ 之15ml 室溫水),在動脈端測量溫度與時間變化曲線,進而測量出全心的相關參數。

肺溫度稀釋法所算出心輸出量(CO)主要受注射水容積,注射水與血液溫度差,曲面下面積(黃色面積部分)所影響。

如果 EVLI> 10ml/KG,建議使用冰水。

如果ΔT< 0.15℃, 需增加注射液量或注射冰水。

 

                 

優點:

  • 較不受呼吸週期影響
  • 較不受導管位置、人為測量因素、胸內壓力、心臟功能的影響而變動(ex:PEEP)
  • 用來計算許多種血容積量的依據(打冰水同時做校正)

可測得參數

        

 

二, 脈搏曲線分析法(pulse contour analysis)

  q利用每一次心跳脈搏曲線下的面積所測得的心輸出量 (PCCO)

  q可知C.O趨勢變化,評估治療效果

  q應每8小時或血液動力學改變時或ΔSVR>20%使用肺溫度稀釋法校正

 

              

可測得參數

 

 

  臨床應用參數解析

  Preload

       GEDI (心臟舒張末期總血容積):

       q約2/3-3/4之ITBI,全心之"preload"量化數值,與wedge有異曲同工之妙,較不受較不受胸內壓力(PEEP)、導管位置、心臟收縮力與順應性改變所影響。

    ITBI  (胸腔內血液容積):

       qCVPPCWP更適合做為心搏出量的指標。

q如果低,就補Volume;N/S、HAES、Plasma
q如果高表示Fluid Overload有掉水的空間
    SVV/PPV (心搏變異量/脈壓變異量):
           可以預測體液復甦的指標,但只能用在全呼吸器控制竇性節律的病患,病患有自發性呼吸易造成SV/PV的變異性增加,心律過快易干擾SV/PV。

                       

 

  Contractility

CFI(心臟功能指數)=CITd x 1000 /GEDI

           q評估心臟收縮能力指數;不受前負荷因素所影響下,可真正了解強心藥物之藥效

  

GEF(心臟射出分率)=SVI x 4 /GEDI

          q 心臟收縮時打出去的容積佔舒張末期容積(preload)的百分比,評估整體心臟功能。

 

Left Ventricular Contractility (dPmx)

          q 直接測量收縮力,動脈壓力曲線圖形中得知收縮時期(靠近主動脈瓣)動脈壓力上升多快,可使用來測量強心劑之效果

         

 Afterload

 SVRI(系統血管阻力指數)

SVRI (後負荷)增加-->系統血管收縮--> CO下降 或 動脈壓增加

SVRI (後負荷)下降-->系統血管擴張--> CO上升 或 動脈壓下降

 

            

  ELWI(肺血管外水容量):

           蓄積體液於肺組織間隙及肺泡,肺水腫指標,是一個預測死亡率的獨立因子,使ELWI< 7- 10ml/kg,可增加存活率

                    

 

PVPI(肺血管通透性指數):

              可鑑別水壓性肺水腫: PVPI正常,EVLI增加,靜水壓性肺水腫,與心衰竭,低蛋白血症等有關。

通透性肺水腫: PVPI增加,EVLI增加,通透性肺水腫,與敗血症,ARDS等有關。

 

    

  

臨床問題注意事項

q使用IABP病患,經肺溫度稀釋法參數不受影響, 但CCO無法使用
q使用CRRT(hemodialysis/hemofiltration)的病患, CCO可以使用

  • 肺溫度稀釋法參數勿再CRRT上機後或關機後測試

q在使用ECMO期間,經肺溫度稀釋法參數無法供準確數值; 脈搏曲線分析法(PCCO)在血管順應性無明顯變化時,參數應該是正確的。

q在使用Hypothermia期間只要是病人的體溫是穩定的,經肺溫度稀釋不受影響;如果體溫溫差變化大於0.05℃/ per minute ,經肺溫度稀釋法可能測不出來。

q嚴重心律不整((ventricular fibrillation, supraventricular tachycardia) ,CCO將會不正確;輕度至中度心律不整(atrial flutter fibrillation,bigemini, trigemini or occasional 

   extrabeats) , CCO是正確的。當節律改變時,應使用經肺溫度稀釋法從新校正 。

q在嚴重AR病患,肺稀釋曲線會超時,而無法獲得參數;但如果獲得肺稀釋曲線參數,則PICCO數值將是正確的; 動脈波形可能是歪曲或缺乏dicrotic notch ,這將影響CCO的正確

    性。

q經肺溫度稀釋法需使用中心靜脈作為冰水注入口,如果使用周邊靜脈,容積數值 (TBV,  GEDV,EVLW)將不正確;如果使用股靜脈, GEDV及ITBV將比實際值高75ml, ITBI 

    將比實際值高40 ml/m2 ,至於EVLW數值是正確的。
q如果CCO與經肺溫度稀釋法測量出的CO差異很大時,代表明顯的血液動力學不穩定/或偵測動脈波形錯誤/或極度心律不整/或頻繁期外收縮。

q肋膜積水不會影響EVLW的測量

q如果有主動脈瘤, ITBV或GEVD可能會預測錯誤; 如果有腹主動脈瘤可以使用腋下動脈導管。

 

  相關資資料連結 

http://www.twna.org.tw/TWNA_BACKEND/upload/web/ePublication/7858/JNv63n1-117-124.pdf  (護理雜誌  63卷1期)      

https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr4/c8130/file/醫療新知-20100129_PiCCO-Technology-子航.pdf

http://blog.xuite.net/crysatl/blog/363688131-Picco心肺容積監視器PulseContour+Cardiac+Output+簡介2015%2F12%2F09 

(如果要有操作經肺溫度稀釋法的步驟,可參考上面這個部落格)

    

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