woocy的秘密基地

近來醫謢人員被壓榨過勞新聞屢上版面，其中包含開刀房住院醫師每天工作１０餘小時而心臟病發昏倒、４１歲年輕主治醫師過勞猝死、急重症醫護人員忙碌累成病號而紛紛離職。勞委會亦公佈醫療業是高壓疲勞名列前茅的產業、高達 32% 醫院勞動檢查不及格，超時工作違規率由９９年 5.6% 升至１００年的 8%，讓救人的熱血醫院淪為血汗工廠。醫改會特召開「血汗醫院」記者會，提醒各界「白袍勞工」被壓榨過勞的問題，絕不輸給藍領或高科技業，嚴重威脅醫療品質與病人安全。醫改會攤開醫院評鑑資料，直接點名分居公立與民間醫院龍頭的台北榮總、林口長庚，沒有聘任合格數量的人力，迫使藥師與護士爆量工作而過勞或出錯。 依據健保局網站公佈的資料，林口長庚、台北榮總是全國門診及住院醫療業務量最大的兩家醫院，但同時也是台灣最大的兩家血汗醫學中心。 以９７、９８兩年來看，長庚醫院的醫務獲利率達 9.4% 與 7.2%，稅後純益率更高達 44.9% 與 12.1%，林口分院每月湧入２０多萬看門診、上萬人次住院，領到的健保給付就佔了醫院總額大餅的近 5%。然而亮眼財報與高醫療業績後，卻是壓榨無數護理人員血汗健康所換來的結果。 
「戰鬥陀螺獎」：林口長庚護士最辛酸  照護手腳得比別人快  才能完成應有工作
林口長庚在醫院評鑑護理人力的三個項目中，就高達兩項成績不及格，一般病房、加護病房因人力不足，護士需要壓縮時間、加快工作速度才可能照顧完病人的苦處，血汗指數高居全國醫學中心首位。 政大勞工所教授、醫改會副董劉梅君也提醒，多家醫學中心的護理評鑑項目成績都不理想，高達１１家的加護病房只拿到Ｃ或不及格，問題十分嚴重。特別是國外研究顯示，每位護士多增加照護一床病人，病人３０天內的死亡風險就可能增加 7%^[3]。台灣護士負荷過重，同時間內得疲於奔命照顧過多病患，恐犧牲醫療質。(轉載自醫改會新聞) http://www.thrf.org.tw/Page_Show.asp?Page_ID=1375

話說利尿劑用在心衰竭病患是滿常見的，常常都是從lasix bolus開始然後劑量在逐漸加大，如果尿還是出不來的話，再用連續滴注的方式給予，但是到底是間歇性給予還是連續輸注哪種方式較好呢??
Cochrane 資料庫在2009年發表了一篇綜合分析的文章--Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure--
Abstract
Background: Loop diuretics, when given as intermittent bolus injections in acutely decompensated heart failure, may cause fluctuations in intravascular volume, increased toxicity and development of tolerance. Continuous infusion has been proposed to avoid these complications and result in greater diuresis, hopefully leading to faster symptom resolution, decrease in morbidity and possibly, mortality.                                                        Objectives:To compare the effects and adverse effects of continuous intravenous infusion of loop diuretics with those of bolus intravenous administration among patients with congestive heart failure Class III-IV.
Search strategy: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library Issue 2, 2003), MEDLINE (1966 to 2003), EMBASE (1980 to 2003) and the HERDIN database. We also contacted pharmaceutical companies .
Selection criteria:Randomized controlled trials comparing the efficacy of continuous intravenous infusion versus bolus intravenous administration of loop diuretics in congestive heart failure were included Data collection and analysis:Two reviewers independently assessed study eligibility, methodological quality and did data extraction. Included studies were assessed for validity. Authors were contacted when feasible. Adverse effects information was collected from the trials.
Main results:Eight trials involving 254 patients were included. In seven studies which reported on urine output, the output (as measured in cc/24 hours) was noted to be greater in patients given continuous infusion with a weighted mean difference (WMD) of 271 cc/24 hour (95%CI 93.1 to 449; p<0.01). Electrolyte disturbances (hypokalemia, hypomagnesemia) were not significantly different in the two treatment groups with a relative risk (RR) of 1.47 (95%CI 0.52 to 4.15; p=0.5). Less adverse effects (tinnitus and hearing loss) were noted when continuous infusion was given, RR 0.06 (95%CI 0.01 to 0.44; p=0.005). Based on a single study, the duration of hospital stay was significantly shortened by 3.1days with continuous infusion WMD -3.1 (95%CI -4.06 to -2.20; p<0.0001) while cardiac mortality was significantly different in the two treatment groups, RR 0.47 (95% CI 0.33 to 0.69; p<0.0001). Based on two studies, all cause mortality was significantly different in the two treatment groups, RR 0.52 (95%CI 0.38 to 0.71; p<0.0001).(持續性輸注尿量較多，每日可較bolus組多271ml，電解質異常兩組無差異，較低的副作用-耳鳴/聽力喪失(危險比0.06); 根據一項單一研究，持續性輸注組可縮短住院天數3.1天，心臟死亡風險低(0.47);根據2篇研究結果，所有原因死亡風險低(0.52)。
Authors' conclusions: Currently available data are insufficient to confidently assess the merits of the two methods of giving intravenous diuretics. Based on small and relatively heterogenous studies, this review showed greater diuresis and a better safety profile when loop diuretics were given as continuous infusion. The existing data still does not allow definitive recommendations for clinical practice and larger studies should be done to more adequately settle this issue.(目前可獲得ㄉ資料仍不充分來評估兩種給藥途徑的價值，根據小規模及相對異質性的研究，結果顯示給予連續輸注利尿劑有較多的尿量及較好的安全性，目前的資料仍然無法明確推薦在臨床上，須大規模研究再釐清這些爭議)。    adapted from http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD003178/frame.html
 

2008年 NEJM發表了一篇關於PCI with DES  VS  CABG 的研究，實驗終點包括死亡、死亡或心肌梗塞、重複
疏通血管...等不良結果，並且依據基礎危險因子來做調整，和塗藥支架相比，冠狀動脈繞道在2 條或3 條血管疾病的患者，皆有較低的18 個月死亡或心肌梗塞率。3 條血管疾病而接受繞道手術的患者，調整後的死亡hazard ratio 為0.80（95% 信賴區間， 0.65~0.97）；存活率為94% 對92.7%（ p=0.03）；死亡或心肌梗塞hazard ratio 為0.75（95% 信賴區間， 0.63~0.89）；沒有心肌梗塞的存活率為92.1% 對89.7%（p<0.001）。2 條血管疾病而接受繞道手術的患者，調整後的死亡hazard ratio 為0.71（95% 信賴區間， 0.57~0.89）；存活率為96% 對94.6%（p=0.003）；死亡或心肌梗塞hazard ratio 為0.71（95% 信賴區間， 0.59~0.87）；沒有心肌梗塞的存活率為94.5% 對92.5%（p<0.001）。接受冠狀動脈繞道手術的患者也有較低的重複疏通血管率(repeat revascularization)。結論：對多冠狀動脈疾病的患者而言，繞道手術比塗藥支架有較低的死亡率，死亡或心肌梗塞以及重複疏通血管的比率也較低。  結果是CABG贏了PCI with DES，不過你以為這樣就結束了，死亡率贏不過，那就改主題---改研究生活品質及心絞痛改善情形囉!!!!今年2011 NEJM終於發表了一項大規模雙盲的實驗來比較CABG與PCI合併DES(塗藥支架)在生活品質的差異。
 研究背景:之前研究呈現CABG相較於PCI (PTCA 或合併BMS)在心絞痛及生活品質有較大的改善。但對於PCI合  併DES(塗藥支架)在生活品質上並不清楚，因此才會有此篇的研究。

ACC/AHA在2009年針對STEMI做了某些幅度的更新~~~( Focused update : Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction)
(一)Class IIa: 選擇性在STEMI 病人進行primary PCI 同時使用GP IIb/IIIa receptor antagonist
(二)Class IIb: 在STEMI 病人抵達導管室進行primary PCI 前使用GP IIbIIIa receptor antagonist 的效益不確定

不管在哪一個單位的護理人員，每天準時上班刷卡，可是到了下班時間就變成了責任制，事情做完才能走，深怕將事情留給下一班，可是護理人員輪三班的目的不就是為了使病患照顧得以延續下去，到底要做到甚麼情況才能準時下班，我想每個醫院每個單位都有不同的標準，所以護理人員是不太可能準時下班，上班要提早來因為要點班，要提早交班，吃飯不見得吃的到，每天對不完的醫囑治療，測不完的vital signs，量不完ㄉ血糖，辦不完ㄉ出院病人，接不完的新進病人，好不容易交完班要下班，又要趕記錄忙批價...........， 護理病人的時間真正能有多少，護理什麼時後便成文書工作的庶務組及工務組，一會要借醫材/衛材，pump,........一會要5S，還有永遠也填不完的護理評估單(跌倒評估，壓瘡評估，數以百種的評估)，應接不暇地評鑑，所謂預防勝於治療，護理人員真的有多餘的時間花在衛教上面嗎??? 衛生署，不管哪個政府執政都一樣，真ㄉ有替護理人員爭取應有ㄉ權益嗎?? 一個護理人員要照顧這麼多位病人，品質到底在哪?? 說來說去不就是怕醫院FIGHTING，因為如果護理人員照顧病人數減少，將會增加醫院人事成本，可是誰又想過台灣民眾的住醫品質呢?? 護理人員的薪水雖然稍微好一點，可是這也是勞心勞力ㄉ副出所獲得的結果，病假不敢請，颱風天一樣要來，手機也不能關機。台灣的護士真的得到應該有的對待嗎?? 想起數年前在網路上看到的這段影片，讓我由衷地感動到呢!!就知道護理人員不論在哪都是非常辛苦地ㄉ，大家加油囉!!!
 
 
 

話說住在加護病房插管的病患，住了一段時間之後，等到病情穩定之後，就要開始戒除呼吸器，如何成功的脫離呼吸器，就必須考慮到多方面的因素(除了心臟及呼吸系統外)，幸好已經有書本告訴我們一些方式來評估: WEANS NOW 這八字箴言
Weaning parameters(戒除呼吸器參數):(可預測脫離呼吸器成功的參數)

Patient's mental status: awake, alert, cooperative  (紅色所標示的部分臨床上較重要)

PaO₂ > 60 mm Hg with an FIO₂ < 50%

PEEP ≤ 5 cm H₂O

PaCO₂ and pH acceptable

Spontaneous tidal volume > 5 mL/kg

Vital capacity > 10 mL/kg

MV < 10 L/min

Maximum voluntary ventilation double of MV

Maximum negative inspiratory pressure > 25 cm H₂O

Respiratory rate < 30 breaths/min

Static compliance > 30 mL/cm H₂O

Rapid shallow breathing index (ratio of respiratory rate to tidal volume) < 100 breaths/min/L

Stable vital signs after a 1- to 2-hr spontaneous breathing trial

來自中央社的一項消息，各行各業中，護士這項工作，在美國的誠實民意調查中排行第一喔!!! 我想美國人對於護士這項工作很肯定他的專業性，反觀台灣本島，護士這項工作ㄉ專業度，真的是被民眾大大地低估，我想我們還要努力ㄉ空間還有很多，不過護士的護理紀錄一向都是清清楚楚非常真實，這一點我們可以非常地驕傲，因為醫師有時也會看看我們的記錄，畢竟護士寫的記錄非常詳細。護士的誠實度有87%遠高於醫師，如果在國內做調查結果會是怎樣??????
轉載中央社新聞如下:
（中央社記者劉坤原華盛頓4日專電）蓋洛普（Gallup）最新民調顯示，在各行各業中，美國民眾認為最誠實的是護士、軍官和藥劑師；最不誠實的是說客、汽車銷售員和國會議員。蓋洛普3日公佈2010年全國各行業誠實排行榜。其中護士的誠實度獲得87%民眾評價為非常高或高，連續第11年蟬聯誠實排行榜第一名。只有1%評價他們非常低或低。軍官和藥劑師分別獲得73%和71%民眾的肯定，排名第2和第3。排名殿後的說客僅獲得7%民眾的肯定，高達61%民眾認為他們的誠實度是非常低或低。汽車銷售員也只獲得7%民眾的肯定；49%民眾評價他們的誠實度為非常低或低。國會議員年年都排名倒數最後幾名，成為民眾認為最不誠實的人士之一。今年只有9%評價他們的誠實度為非常高或高；高達57%認為他們不誠實。蓋洛普公佈的美國各行業誠實排行榜依次是護士、軍官、藥劑師、小學老師、醫師、警官、教士、法官、看護、汽車機械師、療養院經營者、銀行員、電視記者、報紙記者、地方政府官員、律師、企業高層、州政府官員、廣告家、國會議員、汽車銷售員、說客。這項民調是於11月19日至21日，在全國以電話抽樣訪問1037位居住在美國大陸的18歲以上居民，抽樣誤差為正負4個百分點。

話說今年(2010)美國心臟協會出版了新版CPR的指引，再次強調了壓胸的重要性，當然除了CPR外，也有一些指引做了些改變，大家趕快把內容下再看看囉!!!
  
 
下載檔案

  外科臨床應用：
 
◎心臟血管或重要外科手術（神經、胸腔之大手術….）。

 話說膀胱訓練對於醫護人員是在普通不過的事了，對於要拔除導尿管的病患，會先將導尿管綁住待4-8小時詢問病人有無尿液感，然後再將尿管打開看病患解尿情形。可是膀胱訓練真的有實證基礎嗎?? 或許cochrane library--Cochrane Database of Systematic Reviews(原作者：Griffiths R, Fernandez R) 2009年發表這篇 topic: Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults (移除成人身上短期導尿管的策略)可以給我們依些答案囉!!
題目:Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults (移除成人身上短期導尿管的策略)
摘要