話說住在加護病房插管的病患，住了一段時間之後，等到病情穩定之後，就要開始戒除呼吸器，如何成功的脫離呼吸器，就必須考慮到多方面的因素(除了心臟及呼吸系統外)，幸好已經有書本告訴我們一些方式來評估: WEANS NOW 這八字箴言

Weaning parameters(戒除呼吸器參數):(可預測脫離呼吸器成功的參數)

Endotracheal tube:(氣管內管)

      盡可能使用較大號的氣管內管(在戒除呼吸器時比較容易，如果氣管內管管徑小時，病人在weaning時會較費力) ; 考慮使用壓力支持性通氣(PS mode)來戒除呼吸器; 抽吸分泌物(盡量將痰抽乾淨，避免增加呼吸道阻力)

Arterial blood gases

          避免或矯正代謝性鹼中毒(會使呼吸驅動力減弱已使ph值維持正常; 這會妨礙病人脫離呼吸器);維持氧分壓在60~65mmHg(以避免使呼吸驅力減弱); 對於二氧化碳滯留的病人，應將PaCO2濃度維持在基準濃度以上

Nutrition(營養)

      確保營養支持足夠; 避免電解質缺乏(鈉鉀鈣鎂磷); 避免過多的卡路里(避免熱量過多，造成高糖飲食引起CO2增加)

Secretions(分泌物)

      規律地清除分泌物; 避免過度脫水(造成痰液太乾)

Neuromuscular factors(神經肌肉因素)

      避免使用神經肌肉鬆弛劑(盡早戒除鎮靜及肌肉鬆弛劑);避免不必要的使用皮質類固醇(易造成肌無力)

Obstruction of airways(呼吸道阻塞)

      適當時機使用支氣管擴張劑;排除呼吸道中的異物(抽痰吧)

Wakefulness (清醒)

      避免過度鎮靜(讓病患稍微清醒點，避免吸氣肌無力);在早上或病人清醒時脫離呼吸器

Adapted from 

拔管成功或失敗~~如果單用RSBI來預測拔管成功或失敗以105來做切點(cut-off)

RSBI(RR/Vt) <105   PPV: 0.78 (陽性預測率)--成功

RSBI >105   NPV: 0.95 (陰性預測率)--失敗    

拔管後喘鳴 (post-extubation stridor-PES)，可用cuff leak test (氣囊漏氣測試)預測，但無研究說明與拔管成功或失敗有關連性。

cuff leak test (氣囊漏氣測試) >110 ml    NPV :0.98(陰性預測率)--無

cuff leak test (氣囊漏氣測試) <110 ml    PPV :0.8(陽性預測率)--有

Adapted from Chest. 1996 Oct;110(4):1035-40.

哪些是PES的危險因子呢?? 很多研究都有做不過結果有些不一致~~

從上面得知危險因子最多一致性的是~~女性~~推測原因是女性的黏膜對於創傷的抵抗性較弱且較薄。

治療PES

如果有喉頭水腫的可能(cuff leak volume<24% of tidal volume)可每六小時注射methylprednisolone 40 mg IV(共四次)或只注射一次，都可降低拔管後喘鳴。

Adapeted from Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

也有研究用每六小時注射dexamethasone 5 mg(共四次)，也可有效降低拔管後喘鳴。 

Adapted from Critical Care 2007 Vol 11 No 4

最新的研究(雙盲RCT)是在拔管前12小時內使用20 mg methylprednisolone Q4H(共四次)

Adapted from Lancet 2007, 369:1083-1089

根據一項系統性綜論，共收納6項成人研究 (1953位病患)，發現預防性類固醇可以顯著降低PES發生率 (RR 0.47; 95% CI 0.22-0.99)，但無法顯著降低再插管機率 (RR 0.48; 95% CI 0.19-1.22)。但這些研究中有顯著的差異性 (heterogeneity)，當然與使用劑量，時間，病患基礎風險等因子有關，而次組分析中，多次劑量比單次劑量效果好。

 Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001000

拔管後喘鳴如果發生的話可用epinephrine 1mg 稀釋在生理食鹽水5ml蒸氣吸入(證據來自某些案例分析的研究，非RCT研究)，需注意反彈性水腫的發生(rebound edema)，另外也需注意其副作用特別是冠心病患者。

Adapted from Anaesthesia 1995, 50:35-36
 

另外使用NIPPV(non-invasive positive pressure ventilation~~Bi-PAP)，在PES的患者是否有效呢?? 目前無前瞻性研究可得知，不過有一項來自NEJM的多國醫學中心前瞻性研究(RCT)，針對拔管後病患在48小時內呼吸衰竭病患隨機分派為NIPPV組或標準治療組，結果顯示在重插管需求性兩組無差異性; 死亡率卻是NIPPV較高(25% vs. 14%, P < 0.048);呼吸衰竭至重插管時間也是NIPPV較長((12 hours vs. 2 hours 30 minutes, P=0.02)，推測死亡率高是因為延遲插管的時間。