非常好的一篇急性腦中風臨床指引,其中還增加了證據等級及建議效度,讓臨床醫護人員有所依據。此篇台腦腦中風學會集合數十位專家學者匯集的指引內容,總共有178頁內容,內容都是根據綜合性分析,大型臨床實驗結果等等,因此此指引真ㄉ很受用喔!!!

一、急性缺血性腦中風的評估與檢查 (assessment and investigation of acute ischemic stroke):

辛辛那提到院前腦中風評量表(Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS)

1. 手臂下垂(arm drift):要求病人雙手手掌向上平舉10秒鐘,評估是否有單側無力或手臂下垂的情形。
2. 臉下垂(facial droop):請病患露齒微笑,評估臉部嘴唇是否對稱。
3. 說話:請病人重複你說的句子(如:今天天氣晴時多雲偶陣雨),評估是否有口齒不清答非所問或無法表達的情形。病人若有其中一個異常且此異常為新發生者,則有72%的可能性為腦中風。3個皆為異常則有大於85%的可能性為腦中風。

洛杉磯到院前腦中風評量表(Los Angeles Prehospital Stroke Screen , LAPSS)

【篩選條件】
(1)年紀大於45歲
(2)沒有抽搐或癲癇的病史
(3)症狀發生<24小時
(4)病人平時不是坐輪椅或長期臥床者
(5)血糖值介於60和400 mg/dL之間
(6)有單側不對稱的情形:臉部表情,握力,手臂力量的強度。若以上答案皆為“是”,表示病患可能為腦中風病患。

上述兩種方法對於到院前推斷腦中風病都有極高的特異性(辛辛那提到院前腦中風評量表(CPSS)89%,洛杉磯到院前腦中風評量表(LAPSS)97%,也都可以在很短的時間內完成,不會因此延誤病患的後送時間(C, level 2+)

 一般處置
    建議強度           建議內容                                                                                       證據等級

     D    在缺血性腦中風急性期不需要降低輕度至中度的高血壓,因為可能會導致預後變差。   3
     B    在急性缺血性腦中風穩定後,若血壓仍高,應該考慮降血壓。                                 2

     D    在急性缺血性腦中風病人發現高血糖時,應考慮降血糖。                                      3
     D    急性腦中風病人的體溫過高(> 37.5℃)者,可以考慮退燒。                               3
     A    不建議使用類固醇治療腦梗塞後之腦水腫與降低顱內壓。                                      1+
     D   針對大腦或小腦半球之大範圍梗塞,可考慮施行開顱減壓術(decompressive craniectomy)。3

1.4.1 血壓(Blood pressure)急性缺血性腦中風時,75%病人會有高血壓。如收縮壓在220mmHg以下或舒張壓在120mmHg以下時,可以不需要立即藥物治療(D, level 3);。降低血壓可能使腦部的灌流壓力不足,更加重腦缺血,所以一般建議,收縮壓在220mmHg或舒張壓在120mmHg以上才考慮給予降血壓治療(1)。除非病人在發作3小時內需血栓溶解治療,而收縮壓仍在185mmHg或舒張壓在110mmHg以上時,可根據NINDS的治療建議來處理高血壓。在腦中風病人穩定後,降血壓治療是被建議來預防腦中風的復發及其他血管事件(A, level 1++),絕對的標的(target)血壓值是多高並不確定,且應該要個別化考量。但血壓平均下降10/5mmHg可看到相關的好處,且JNC-7指引將正常血壓定為<120/80mmHg (B, level 2-)。

1.4.2 體溫(Body temperature)臨床研究發現,急性腦中風病人的體溫超過37.5℃者,死亡率增加1%,整體不良影響約10%,故病人若有發燒情形,可以考慮給予acetaminophen退燒(D, level 3)

1.4.3 血糖(Blood glucose)急性腦中風時血糖太高,會影響腦中風病人的預後,血糖每增加100mg/dl時,復原機會減少24%,出血性腦梗塞的機會也會增加(6),且容易引發電解質不平衡及其它的併發症,所以腦中風病人血糖在200 mg/dl以上時,可以重複注射低劑量的Insulin將血糖控制在110mg/dl以內(A, level 1+)。綜合各種文獻資料,美國中風學會建議血糖超過140mg/dl,歐洲中風組織則建議血糖超過180mg/dl(13)給予胰島素治療,儘量控制血糖在正常範圍。但血糖太低也會加重病情或與腦中風病情混淆,此時可用口服或注射10-20%葡萄糖治療。

1.4.4 輸液(Fluid)在急診室即需建立靜脈輸液注射管線,最好不用只含葡萄糖的溶液,不宜注射低張性5%葡萄糖水,以避免血糖增加及加重腦水腫(14)。建議使用等張性液體,如生理食鹽水注射。意識障礙或吞嚥困難者,可先用鼻胃管餵食及補充水分,視病況需要,應定期監測血中電解質。

1.4.5 顱內壓升高的處理(Management of increased intracranial pressure)大腦梗塞之後的腦水腫及顱內壓升高可能在約3-5天出現,一般發生率為10-20%,是導致病人在第一星期死亡的主要原因。腦水腫的一般治療原則與目標有三:1. 降低顱內壓;2. 維持恰當的腦灌流壓,避免腦部的二度缺血傷害;3. 避免腦脫疝造成的二度傷害。若病人有腦水腫或顱內壓升高之神經學症狀或有其影像證據時,可以將病床頭側上升30度,且頭部擺在正中位置,如此較有利頭頸部靜脈回流。並避免過度刺激病人,儘可能解除病人之痛楚與不適,排除會加重顱內壓上升的因子(如:低血氧濃度、高二氧化碳濃度或高體溫等),給予適度氧氣,及保持正常體溫。注射glycerol或mannitol等高滲透性利尿劑,維持滲透壓在300-320mOsm/l。glycerol或mannitol皆不宜例行使用,無臨床證據顯示有腦水腫或顱內壓升高時,更不需使用。雖然glycerol的臨床試驗較mannitol多,兩者的臨床效果並未加證實,glycerol僅有短期些微療效(3%),mannitol的臨床證據更少。mannitol迄今仍無臨床試驗支持此藥物的使用可改善中風病人的預後(D, level 3)。使用方法為每公斤體重注射0.25到0.5克,每3到6小時以靜脈快速注射(約20到30分鐘)一次的方法,來降低腦壓,通常每天最大劑量為每公斤體重2克,維持血中滲透壓在310-330mOsm/l為目標。以glycerol治療重度中風,可以降低死亡率 (C, Level 2-),一般使用方法為一次注射250㏄,一小時內靜脈滴注完成,一天注射4到6次。病況危急時才使用過度換氣法(hyperventilation),PCO2降低5-10mmHg可降低25-30%的顱內壓,PCO2維持在30-35mmHg間(D, level 3),然後接著使用其他治療方法。過度換氧法的效果不持久,須接著使用其他治療方法。使用過度換氣法會導致顱內血管收縮,為了防止腦部二度缺血,應注意維持適度的腦灌流。

巴比妥酸鹽昏迷:巴比妥酸鹽也有降腦壓的作用,但通常效果維持不久,且臨床試驗無法顯示使用後之病人的預後可改善(C, Level 2-)。
類固醇:至目前為止臨床試驗之證據顯示類固醇無法治療腦梗塞後之腦水腫與降低顱內壓,故不建議使用(A, level 1+)。

低體溫療法:降低體溫可以降低大腦代謝率及對氧氣和葡萄糖的需求,維護腦血屏障的正常及減少腦內再灌流的發炎反應。少數非隨機之臨床試驗顯示輕度低體溫(32-34℃)可以降低顱內壓與改善結果(D, level 3)。

當病人惡化時,適時的執行開顱減壓術能立即有效的降低顱內壓,並改善腦組織血流,可以降低死亡率至30%(D, level 3)。甚至有報告顯示,提早在24小時內執行手術更能降低死亡率至16%,並改善病人最終的功能。然而,亦有學者持不同的意見,畢竟到目前為止仍尚未有隨機臨床實驗證明開顱減壓術對於治療大範圍腦梗塞的臨床效果。。至於小腦半球之大範圍梗塞,若單以保守療法治療,其死亡率亦高達80%;若適時的外科治療,包括腦室引流及開顱解壓術可將死亡率降至30%(D, level 3)。較大的小腦梗塞,可同時做後顱窩開顱減壓術及直接切除部份小腦梗塞,以解除腦幹壓迫。

1.5 特殊治療

1.5.1 抗血小板治療(Antiplatelet therapy)兩個超大型臨床試驗IST (1)及CAST(2)結果顯示,在缺血性腦中風初期48小時之內即給予aspirin,可稍為減少病人的死亡率及14天內的早期復發,減少在第4週時的住院死亡率及非致死性的腦中風,在6個月時也有較少的死亡及依賴性病人。aspirin建議初始劑量為150 mg-325 mg,以後每日劑量50-325 mg之間

1.5.2 血栓溶解劑治療 (Thrombolysis 或稱 Fibrinolytic therapy)NINDS的rt-PA腦中風研究是針對中風3小時內之病人隨機分組做rt-PA和安慰劑對照試驗。治療組接受每公斤體重0.9mg靜脈注射rt-PA,經4種神經學量表評估及3個月以上的追蹤,治療組和對照組各有300人以上,最後結果顯示,治療組的恢復程度較好,其殘障度較對照組低,但是
死亡率無差別 (A, level 1+)。日本於最近報告使用較低劑量每公斤體重0.6 mg靜脈注射結果顯示效果與安全性與歐美文獻報告0.9mg約略相當 (D, level 2-)。用法與用量
建議劑量為每公斤體重0.9毫克(最大劑量為90毫克)輸注(infusion)60分鐘。總劑量的10%為起始劑量,以靜脈注射(IV bolus)投與。在症狀出現後的3小時內,應儘速開始治療。年齡超過80歲之老人在以前之研究被排除在外。但越來越多證據顯示年齡≧80歲仍有不錯的恢復程度 (C, level 2+),研究建議老年不應單獨成為被排除條件,而應與中風嚴重度等其他指標通盤考慮。

1.5.3 血液稀釋法(Hemodilution)血容比(hematocrit) 降低正常值的15%以上可減少血液粘稠度、並略為增加腦血流,但是過去數個大型的等容積性血液稀釋療法之臨床試驗並未肯定其治療效果。

1.5.4 抗凝血劑治療(Anticoagulation)缺血性腦中風初期的抗凝血劑肝素(heparin)治療(含傳統的肝素、低分子量肝素(low molecular weight heparin)及類肝素(heparinoids)等藥) 經過許多臨床試驗及重複的統合分析,皆未顯示其臨床效果,即使稍有療效也被其出血性副作用抵消。幾乎所有發表的指引皆不建議一般性或常規性使用(general or routine use) 此類藥物治療急性缺血性腦中風。因為依目前證據其療效不顯著且會增加出血之併發症,劑量調整未分段的肝素不建議使用在急性腦中風(前48小時)之降低死亡率、罹病率或早期復發腦中風(B, level2-)。雖然低分子量肝素(dalteparin)在高劑量時對心房纖維顫動(atrial fibrillation)預防可能有效,但是並未比aspirin有效。因為易於服用,所以aspirin(不是dalteparin)被建議用在治療各種不同腦中風的類型(A, level 1++)。有持續性或偶發性心房纖維顫動及缺血性腦中風病人,建議使用調整劑量的
warfarin (目標INR是2.5;範圍為2.0-3.0) 治療(A, level 1++)。有持續性或偶發性心房纖維顫動及缺血性腦中風病人,但不能服用口服抗凝血劑病人,建議使用aspirin 325 mg/天 (A, level 1++)。

1.5.5 神經元保護劑(Neuroprotection)截至目前為止,並無任何一種神經元保護劑經人體試驗被證明有臨床效果,因此現階段並不建議使用此類藥物治療急性缺血性腦中風。

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    台灣腦中風防治指引2008(全文內容下載)(取自台灣腦中風學會)

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