當病人癲癇發作時,臨床上常常會開立 dilantin 使用,負荷劑量(loading dose):10~15 mg/kg(藥商建議),但15~20mg/kg 一般也被建議使用, 最大輸住速度50mg/min。

維持劑量 (maintenance dose): 300 mg/day or 5-6 mg/kg/day in 3 divided doses or 1-2 divided doses using extended release (range: 200-1200 mg/day)。

治療範圍: Total phenytoin: 10-20 mcg/mL (children and adults), 8-15 mcg/mL (neonates)

稀釋液:一般建議以0.9% normal saline 泡製成 dose/ 100 ml N/S

建議監測血中濃度的情況:達穩定狀態(steady-state)、毒性發作或癲癇失去控制。
■ 到達達穩定狀態時間: 8- 50 天(與劑量相關)
■ 適當抽血時間:loading dose--IV:輸注後2 hours 以上 ,PO : loading 後24hours,Maintenance dose--下次給藥前
監測total form:當病患albumin 正常,無其他疾病或藥物的使用 ; 監測free form:①病患在治療濃度範圍內產生副作用,②慢性腎衰竭,③肝臟疾病,④使用與albumin 有高度結合力的藥物 

蛋白質接合率:  成人 90% 至 95%,當白蛋白下降時,total form dilantin level會下降,但實際上free form dilantin level是增加的(因為dilantin與白蛋白會形成動態複合物,當白蛋白濃度低時,此複合物會崩解成為自由形式-freeform作用在細胞內),因此在抽血清血時會被低估。腎衰竭會造成dilantin與albumin親和力下降。由於 free form不易測得,故測 total form並 產生以下dilantin校正公式。

aa.JPG  

無腎衰竭病患,白蛋白低時,可用上述公式:  例如抽血 dilantin level :5 , albumin :3,  故校正dilantin=  5(dilantin)/<0.2 x 3(albumin) + 0.1 >= 7

當腎衰竭時(Clcr<20ml/min or 10ml/min),例如抽血 dilantin level :5 , albumin :3,  故校正dilantin=  5(dilantin)/<0.1(腎衰竭時改為0.1) x 3(albumin) + 0.1 >= 13

ps: 當腎衰竭時Clcr<20ml/min or <10 ml/min(UpToDate) (兩種數字都有人提),原本0.2就要為0.1囉!!!

參考資料 http://dlweb01.tzuchi.com.tw/dl/Med/tdm/Phenytoin.pdf

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