ACC/AHA在2009年針對STEMI做了某些幅度的更新~~~( Focused update : Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction)

(一)Class IIa: 選擇性在STEMI 病人進行primary PCI 同時使用GP IIb/IIIa receptor antagonist

(二)Class IIb: 在STEMI 病人抵達導管室進行primary PCI 前使用GP IIbIIIa receptor antagonist 的效益不確定

(三)Class I: Primary PCI 術前或術中儘早loading 300mg or 600mg clopidogrel 或是prasugrel 60 mg 。

(四)Class I:在STEMI 的病人若接受non-primary,則給予:甲、若病人已經接受過血栓溶解治療且已經使用clopidogrel,則應繼續使用clopidogrel (drug of choice)。乙、若病人接受DES 但尚未使用thienopyridine ,則應loading clopidogrel (drug of choice)300 to 600 mg 。丙、若病人尚未接受血栓溶解治療,在planned PCI 開始一小時內以前要給予clopidogrel 300 to 600 mg or prasugrel 60 mg 。

(五)Class I:病人接受BMS or DES 則術後至少使用12 個月的thienopyridine (clopidogrel 75mg or prasugrel 10mg daily)。(以前的指引是:若病人使用BMS 則術後至已經使用clopidogrel ,則應繼續使
少需持續使用1 個月,最好12 個月)。

(六)Class III:在STEMI 的病人預備接受primary PCI, 若過去有stroke and TIA (transient ischemic stroke)
病史, prasugrel 並不被建議使用。

(七)Class IIA:對於高風險病人即使在non-PCI-capable 醫院已經接受fibrinolytic therapy as primary reperfusion therapy ,無論血栓溶解療法成功與否或是是否接受後續的PCI ,在最短的時間內後送至PCIcapable醫院是合理的。而且在後送之前或後送途中,就要開始使用抗血栓療法anti-thrombotic
therapy (antiplatelet plus anticoagulant)。(高風險病人定義如下:High risk was defined in the CARESS-in-AMI (15) study as STEMI patients with ≥1 high-risk feature (extensive ST-segment elevation, new-onset left bundle-branch block, previous MI, Killip class >2, or left ventricular ejection fraction ≤35% for inferior MIs; anterior MI alone with ≥2 mm of ST elevation in ≥2 leads also qualified the patient as being at high risk). It was defined in TRANSFER-AMI (14) as ≥2 mm of ST-segment elevation in 2 anterior leads or ST elevation of at least 1 mm in inferior leads with at least 1 of the following: systolic blood pressure <100 mm Hg, heart rate >100 bpm, Killip class II to III, ≥2 mm of ST-segment depression in the anterior leads, or ≥1 mm of ST elevation in right-sided lead V4 indicative of right ventricular involvement.)                                                    
(八)Class IIa: 使用insulin 將血糖值控制至正常範圍在STEMI 病人無論是complicated or uncomplicated 情況,使用insulin將血血糖值控制在180 mg/dl 以內是合理的。

(九)Class IIa:根據新發表的TAPAS 以及EXPIRA study ,在STEMI 病人接受PCI 時使用thrombus aspiration device 可能得到較好的愈後以及較小的梗塞範圍。因此委員會建議在STEMI 病人身上使用Thrombus Aspiration Device 是合理的。

(十)Class IIa:STEMI 病人接受PCI 時,選擇使用DES 是合理的。原因乃是根據這幾年的研究, DES 和BMS 相比,兩者在愈後及MACE (major adverse cardiac events= cardiovascular death, reinfarction, and stroke rate) & stent thrombosis rate 沒有差別,所差別者在於DES 有稍微改善之TVR( target vessel revascularization) rate。基於成本的考量,對於高危險性病患(例如糖尿病)及高危險性病灶(較長及較小直徑脂支架)選擇性使用DES來預防再狹窄及TVR是被推薦的。

(十一)Class IIb:僅在解剖學上較低風險的左主幹病灶或是病人有某些臨床狀況使得繞道手術會增加風險
時,可採用PCI 以及置放stent 做為LM CAD 的替代療法。

(十二)Class I: 病人有UA/NSTEMI 時,預計接受介入性療法時,雙重抗血小板藥物(dual anti-platelet
therapy)是必須的。Aspirin 在有症狀時就可以開始使用。Clopidogrel(術前或接受PCI 當時)或是prasugrel (接受PCI 當時)可為第二種抗血小板藥物。
(十三)Class IIa: 在早期穩定但為高風險病人(GRACE-global registry of acute coronary event-risk score >140)在住院12-24 小時內接受early invasive strategy 是合理的。但在非高風險病人族群, 早期接受介入性治療也是合理的(New Recommendation, class IIa, level of Evidence:B)。

(十四)Class I:慢性腎病患者接受angiography 時,等張性顯影劑(isosmolar)及低分子量顯影劑
(low-molecular-weight contrast medium)均可使用(但ioxaglate or iohexol 除外)。

PCI VS CABG 是心臟內科與心臟外科的戰爭,對病人到底哪個較好呢???

Stenting for unprotected left main CAD is relatively more favorable for patients with (1)isolated left main coronary artery lesions   (2)left main coronary artery plus single-vessel disease          (3)ostial or mid left main coronary artery lesions  (4)factors (such as severe lung disease, prior thoracic surgery, or poor bypass graft targets) that would make CABG a high-risk procedure or unlikely to be successful.                                  

CABG surgery for unprotected left main CAD may be relatively more favorable for patients with   (1)left main CAD plus multivessel disease  (2)distal/bifurcation left main coronary artery lesions   (3) low surgical risk with a good chance of technical success.

 adapted from http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/54/23/2205.pdf (全文可以參考看看囉)

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