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2008年美國心臟協會(AHA)已建議民眾對一般民眾建議實施 只操作胸部按壓Compression-Only CPR(COCPR),2010年最近美國心臟協會發表了重大的變革,是關於CPR的操作步驟,將傳統的A(airway)->B(breathing)->C(circulation)步驟,更改為C->B->A,主因是因為傳統的CPR在暢通呼吸道的評估花費太多時間,也會增加腦部及周邊缺血的問題,因此美國心臟協會才會在今年有了此項的重大變革;當然一定還要實證來證明這項做法是可信的。今年JAMA在十月發表了一篇,為期五年的回顧性世代研究,題目是實施單純胸部按壓(COCPR)對比傳統CPR在院外心跳停止的民眾在存活率的效益。統計了美國亞歷桑納州5年(2005.01.01~2009.12.31)以來所有成人院外心跳停止病例,排除在醫院由醫護人員進行的CPR,共有4415位符合收納條件, (1)2900位無實施CPR,(2) 666位接受傳統CPR,(3)849位接受COCPR。結果發現,這些患者活著出院(survival to discharge)比例分別是5.2%7.8%13.3%。因為這是一項世代研究,需要校正組別之間許多可能影響預後的因子,校正過後的勝算比 (AOR) 分別為:傳統CPR 與 未接受CPR: AOR 0.99 (0.69-1.43),COCPR 與 未接受CPR: AOR 1.59 (1.18-2.13), COCPR 與 傳統CPR: AOR 1.60 (1.08-2.35)。從2005至2009年,超過CPR比例從 28.2% (95%CI, 24.6%-31.8%) 至 39.9% (95% CI, 36.8%-42.9%; P.001);其中 COCPR增加從19.6% (95% CI, 13.6%-25.7%) 至 75.9% (95% CI,71.7%-80.1%; P.001)。整體存活率增加從3.7% (95% CI, 2.2%-5.2%)至 9.8% (95% CI, 8.0%-11.6%; P.001)。Adapted from JAMA. 2010; 304: 1447-1454.

2010 年 AHA CPR 與 ECC 準則建議中,適用於非專業施救者施行之成人 CPR 的重要問題和主要更動摘要如下:• 已建立簡化的通用成人 BLS 流程 。• 對於緊急應變系統之立即確認和啟動相關建議所作的精細修正,是根據無反應的徵兆,以及當病患無反應且沒有呼吸或沒有正常呼吸 (亦即患者僅有喘息) 時的 CPR 開始實施而得來。• 「查看、聽和感覺是否有呼吸」已經從流程中移除。• 仍持續強調高品質的 CPR (包括以足夠的速率和深度進行胸部按壓、確保每次按壓後完全的胸部回彈、儘量減少按壓中斷,以及避免過度通氣)。• 單人施救者的建議步驟有所變動,改為在進行急救人工呼吸前開始胸部按壓 (C-A-B 而非 A-B-C)。單人施救者應以 30 次按壓開始 CPR,而非先進行 2 次通氣,以減少第一次按壓前的延遲。• 按壓速率應至少為每分鐘 100 次 (而非「大約」100 次/分鐘)• 成人按壓深度已從 1½ 至 2 英吋的範圍變更為至少 2 英吋(5 公分)。 

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持續強調高品質 CPR 的重要性~~2010 年 AHA CPR 與 ECC 準則再次強調高品質 CPR 的需要,包括• 至少 100 次/分鐘的按壓速率 (原本為「大約」100 次/分鐘)• 成人按壓深度至少為 2 英吋 (5 公分);嬰兒和兒童按壓深度至少為胸部前後徑尺寸的三分之一 (嬰兒約為 1.5 英吋 [4 公分],兒童約為 2 英吋 [5 公分])。 請注意,成人已不再適用 1½ 至 2英吋的範圍,且針對兒童和嬰兒指定的絕對按壓深度,較舊版AHA CPR 與 ECC 準則所要求的更深。(BLS)

從 A-B-C 的順序變更為 C-A-B~~2010 年 AHA CPR 與 ECC 準則建議將成人、兒童和嬰兒 (除新生兒外;請參閱〈新生兒復甦〉章節) BLS 步驟的 A-B-C (A 打開呼吸道 Airway、B 檢查呼吸 Breathing、C 胸部按壓 Chest
compressions) 變為 C-A-B (C 胸部按壓 Chest compressions、A打開呼吸道 Airway、B 檢查呼吸 Breathing)。此一 CPR 步驟的重大變動將會需要對所有學過 CPR 的人士進行再教育,但參與製作2010 年 AHA CPR 與 ECC 準則的作者和專家之共識為,此一變動帶來的好處將值得作出這些努力。(BLS)

強調胸部按壓~~2010 (新版):如果一位旁人未經 CPR 訓練,則應提供 Hands-Only™ (單純按壓) CPR (胸部按壓僅針對突然倒下的成人患者進行,且重點為於胸部中央「用力按壓-快速按壓」) 或依照 EMS派遣員的指示進行。施救者應繼續徒手 CPR,直到 AED 已拿至現場且已準備就緒,或 EMS 急救員或其他因應者接手患者的照
護為止。所有經訓練的非專業施救者應至少為心臟停止患者提供胸部按壓。此外,如果經訓練的非專業施救者能夠執行急救人工呼吸,按壓和呼吸應以 30 次按壓後進行 2 次呼吸的比率提供。施救者應繼續 CPR,直到 AED 已拿至現場且已準備就緒,或 EMS 急救員接手患者的照護為止。(BLS)

刪除「查看、聽和感覺是否有呼吸」~~2010 (新版):「查看、聽和感覺」已經從 CPR 步驟中移除。在提供 30 次按壓後,單人施救者應打開患者呼吸道並提供 2 次呼吸。(因為操作人員不一致及花費時間)(BLS)

胸部按壓速率:每分鐘至少 100 次~~2010 (新版):非專業施救者和醫護人員以每分鐘至少 100 次的速率執行胸部按壓是很適當的。(BLS)(研究證實壓胸次數及比例,會影響ROSC,存活率及好的神經學預後)

胸部按壓深度~~2010 (新版):成人胸骨的壓下深度為至少 2 英吋 (5 公分)。(以前是4~5公分)(BLS)

2010 年 AHA CPR 與 ECC 準則建議中,適用於醫護人員的重要問題和主要更動包括:

派遣員對於臨終喘息的辨識~~心臟停止患者可能呈現似癲癇症狀或臨終喘息情況,因而導致可能採取行動的施救者困惑。應特別訓練派遣員辨識這些心臟停止現象,以改善心臟停止的確認能力與快速提供 CPR。
2010 (新版):為幫助旁人辨識心臟停止,派遣員應詢問有關成人患者的回應能力、患者是否有呼吸以及呼吸是否正常等資訊,以區別發生臨終喘息 (亦即需要 CPR 者發生的現象) 的患者與正常呼吸且不需要 CPR 的患者。應訓練非專業施救者於患者「沒有呼吸或僅有喘息」時開始 CPR。應訓練醫護人員於患者「沒有呼吸或沒有正常呼吸 (亦即僅有喘息)」時開始 CPR。因此,在醫護人員啟動緊急應變系統並取得 AED (或請某人取得 AED),然後 (快速地) 檢查脈搏並開始 CPR 與使用 AED 之前,檢查心臟停止時即已短暫檢查呼吸狀態。(醫護人員BLS)

派遣員應提供 CPR 指示~~2010 (新版):2010 年 AHA CPR 與 ECC 準則加強建議派遣員應指示未經訓練的非專業施救者為沒有呼吸或沒有正常呼吸的無反應成人患者提供徒手 CPR。派遣員應針對可能發生窒息性心臟停止的患者提供進行傳統 CPR 的指示。(醫護人員BLS)

強調胸部按壓~~2010 (新版):對於經訓練與未經訓練的施救者皆強調胸部按壓的重要性。 如果一位旁人未經 CPR 訓練,則應提供徒手 (單純按壓) CPR (胸部按壓僅針對突然倒下的成人患者進行,且重點為於胸部中央「用力按壓-快速按壓」) 或依照緊急醫療服務派遣員的指示進行。 施救者應繼續徒手 CPR,直到 AED 已拿至現場且已準備就緒,或 EMS 急救員接手患者的照護為止。在最理想的情況下,所有醫護人員都應接受 BLS 訓練。在所有受過訓練的對象中,由 EMS 和院內專業施救者兩者來為心臟停止患者提供胸部按壓與急救人工呼吸是很適當的。(醫護人員BLS)

緊急應變系統啟動2010 (新版)~~醫護人員應在查看病患以判斷是否有呼吸或是否呼吸異常時檢查反應。如果患者沒有呼吸,或僅有喘息,醫護人員應考慮發生心臟停止的可能。(醫護人員BLS)

環狀軟骨按壓2010 (新版)~~不建議在心臟停止時例行作環狀軟骨按壓。(環狀軟骨按壓可預防胃液吸入及降低吸入風險;由於環狀軟骨按壓會阻礙換氣及妨礙進一步人口氣道的建立)(醫護人員BLS)。

先電擊或先進行 CPR~~2010 (再度肯定 2005 年版的建議):當任何施救者目擊到院前心臟停止,且現場可以立即取得 AED,則施救者應以胸部按壓開始 CPR,並儘快使用 AED。在醫院與其他現場配備有 AED電擊治療或去顫器的機構中治療心臟停止患者的醫護人員,應提供即時的 CPR 且應在可取得的狀況下立刻使用 AED/去顫器。這些建議的設計目的,在於支持及早 CPR 和及早進行去顫的做法,特別是在突發性心臟停止開始後極短時間內即可取得 AED 或去顫器的情況下。當到院前心臟停止在沒有 EMS 人員目擊的狀況下發生,EMS 可在使用 AED 檢查心律或檢查心電圖 (ECG) 上的心律和準備去顫時開始 CPR。在這些情況下,可以考慮在嘗試去顫前進行 1.5 至 3 分鐘的 CPR。於任何有兩名或以上施救者在場的情況下,取得去顫器期間應進行 CPR。於院內發生突發性心臟停止的情況下,在是否應於去顫前進行CPR 方面,並沒有足以支持或駁斥此理論的資料。然而,觀察中的病患,其發生 VF 到施予電擊間的時間應不超過 3 分鐘,且應在準備去顫器期間進行 CPR。

2010 (與 2005 版相同,並未變動):於ILCOR 2010 國際 CPR 與ECC 專門技術基準與治療建議公眾研討會期間,兩個新發表的人體研究比較 VF 心臟停止治療方面的 1 次電擊方案與 3 次連續電擊方案。這兩個研究提出的證據顯示,與三次連續電擊方案相比,單一電擊去顫方案具有顯著提高存活率的優點。如果 1 次電擊無法排除 VF,另一次電擊可以增加的益處很少,且恢復 CPR可能較另一次立即電擊能帶來更大的價值。此一事實,加上來自動物研究的資料記錄胸部按壓中斷所造成的有害影響,以及人體研究指出與 3 次連續電擊方案相比,包含 1 次電擊的 CPR 措施帶來較佳存活率;歸納這些結果,支持實施單一電擊,接著立即進行 CPR 的建議,而非連續電擊進行去顫。(1 次電擊方案或 3 次連續電擊)

去顫波形與能量值~~2010 (與 2005 版相同,並未變動):到院前和院內研究的資料指出,使用等於或低於 200 焦耳單相電擊之能量設定的雙相波形電擊,對於終止 VF 有同等或是較高的成功率。然而,最理想的首次電擊雙相波形去顫能量值尚未有定論。同樣地,也沒有特定的波形特色 (不論單相或雙相) 始終與心臟停止後較佳的 ROSC
發生率或出院存活率相關聯。如果無法取得雙相去顫器,單相去顫器也可以使用。各製造商的雙相波形電擊設定各不相同,且在相對效果方面,沒有任何一家曾直接進行用於人體方面的實際比較。由於這些波形設定上的差異,醫護人員應為其各別波形使用製造商的建議能量劑量 (120至 200 焦耳)。如果製造商的建議劑量不明確,可以考慮使用建議之最大劑量進行去顫。

電極放置~~2010 (對於舊版建議的修改):為便於放置與教學,前方-側壁電極片放置是適當的預設電極位置。根據各個病患的特質,可考慮三種替代電極片位置 (前方-後方、前方-左肩胛下方,以及前方-右肩胛下方) 中的任何一種。使用四種電極片位置中任何一種方式,將 AED 電極片置於患者的裸胸上,是適當的去顫準備作業。

在病患具有植入式心臟復律去顫器的狀況下進行去顫~~2010 (新版):前方-後方和前方-側壁位置一般可用於裝有植入式節律器和去顫器的病患。針對裝有植入式心臟復律去顫器或節律器的病患,不應讓電極片或電擊板的位置延誤去顫的進行。應儘量避免將電極片或電擊板置於植入式裝置的正上方。

同步電擊~~心室上心搏過速2010 (新版):心房顫動電擊建議的初次雙相能量劑量為 120-200焦耳。心房顫動電擊的初次單相劑量為 200 焦耳。成人心房撲動和其他心室上心律的電擊一般需要較少的能量;50-100 焦耳的初次能量 (單相或雙相裝置皆同) 通常足夠。如果初次電擊失敗,醫護人員應以逐步方式增加劑量。

心室性心搏過速2010 (新版):成人穩定單形性 VT 對於使用 100 焦耳的初次能量單相或雙相波形 (同步) 電擊反應良好。如果此首次電擊並沒有帶來反應,逐步增加劑量可能是適當的做法。並未發現這段期間的任何研究可解決此心律,因此建議是來自撰寫小組專家的共識。同步電擊不可用於 VF 治療,因為裝置可能無法偵測到 QRS 波,
因而可能不會實施電擊。同步電擊也不應用於無脈搏的 VT 或多形性 VT (不規則 VT)。這些心律需要實施高能量的非同步電擊 (亦即去顫劑量)。

2010 (新版):胸前重擊不應用於沒有旁人目擊的到院前心臟停止患者。如果無法立即使用去顫器,可考慮為發生有人目擊且觀察中的不穩定 VT (包括無脈搏 VT) 患者實行胸前重擊,但不應延遲CPR 和施予電擊。

 

2010 年的高級心臟救命術 (ACLS) 主要更動包括以下內容: 

二氧化碳濃度監測建議~~2010 (新版):現在建議在整個心臟停止發生前後期間,為插管病患進行持續的量化波形二氧化碳濃度監測。為成人病患使用量化波形二氧化碳濃度監測時,其應用現在包括確認氣管內管位置,以及根據潮氣末二氧化碳 (PETCO2) 值監測 CPR 品質和偵測 (ACLS)

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簡化的 ACLS 流程和新的流程~~2010 (新版):簡化並合理化傳統 ACLS 心臟停止流程,以強調高品質 CPR (包括以足夠的速率和深度按壓、確保每次按壓後完全的胸部回彈、儘量減少胸部按壓中斷,以及避免過度通氣) 的重要性,以及 ACLS 行動應安排於不間斷的 CPR 週期內循環進行。亦提出新的循環流程(如下圖)(ACLS)

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新藥物方案~2010 (新版):不建議例行使用 Atropine 進行 PEA/無收縮心臟停止的處理,且此內容已從 ACLS 心臟停止流程中去除。PEA/無收縮心臟停止的治療目前在 ACLS 和小兒高級救命術 (PALS) 建議和流程中已經達到一致。有脈搏的心搏過速治療流程已經簡化。在穩定且無明顯特徵之規則單形性寬闊複合波心搏過速的初步診斷與治療方面,建議用藥為 adenosine (這一點在 ACLS 和 PALS 建議中同為一致)。重要的是,請注意adenosine 不應用於不規則寬闊複合波心搏過速,因為它可能造成 VF 節律衰退。在發生有症狀與不穩定的心搏過緩之成人病患治療方面,建議使用變速藥物輸注作為節律治療的替代方案。(ACLS)

不再強調裝置、藥品以及其他干擾項目~~新舊 ACLS 流程都運用簡單的形式,著重於對結果有最大影響的介入式治療。為達到該目標,重點放在為 VF/無脈搏 VT 病患提供高品質 CPR 和及早進行去顫。雖然仍建議血管通路、給藥和高級呼吸道裝置放置,但這些作業不應造成明顯胸部按壓中斷,不應造成電擊延後。(ACLS)

有系統的心臟停止後照護~~2010 (新版):〈心臟停止後照護〉是 2010 年 AHA CPR 與 ECC準則中的新章節為改善入院心臟停止患者 ROSC 之後的存活率,應以前後一致的方式實行全面性、結構性、整合性、多科診療式的心臟停止後照護系統 (方塊 3)。治療應包括心肺與神經系統方面的維持。低溫治療和經皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 應於接到指示時提供由於心臟停止後癲癇情形很常見,用以診斷癲癇的腦電波圖應儘快執行並儘可能立即判讀,並應於昏睡性病患 ROSC 後經常或持續加以監測。(ACLS)

ROSC 後根據監測之氧合血紅素飽和度逐漸減少吸入的氧氣濃度~~2010 (新版):一旦循環恢復,請監測動脈氧合血紅素飽和度。有適當的設備可用時,以調節氧氣療法維持動脈氧合血紅素飽和度大於或等於 94% 應是適合的方式。假如有適當的設備可用,一旦達到 ROSC 時,吸入氧氣的分量 (FIO2) 應調整為達到大於或等於 94% 之動脈氧合血紅素飽和度所需的最小濃度,在確保足夠氧氣輸出量的同時,避免體內氧過剩。由於氧合血紅素飽和度為 100% 時,PaO2 可能大約為 80 和 500 mmHg 之間的任何值,一般而言,在飽和度為 100% 時,可以中斷 FIO2,只要飽和度可以維持大於或等於 94%。(ACLS)

特殊復甦狀況~~2010 (新版):十五種特定的心臟停止狀況現在有特定的治療建議。檢視的主題包括氣喘、過敏反應、懷孕、病態肥胖 (新項目)、肺栓塞 (新項目)、電解質失衡、攝入有毒物質、創傷、體溫過低、累增效應 (新項目)、溺水、觸電/雷擊、PCI (新項目)、心包填塞 (新項目) 和心臟手術 (新項目)。(ACLS)

2010 ACLS簡易版摘要 (如果上述內容太多的話,看這也行)1.建議進行量化波形二氧化碳濃度監測,以確認並監控氣管內管位置與 CPR 品質。2. 簡化傳統的心臟停止流程,並建立替代性的概念性構想,以強調高品質 CPR 的重要性。3.進一步強調實施生理監測,以最有效地進行 CPR 品質與偵測ROSC。4.已不再建議例行使用 Atropine 進行無脈搏性電氣活動 (PEA)/無收縮心臟停止的處理。5.在對有症狀與不穩定的心搏過緩進行節律治療時,建議使用變速藥物輸注作為替代方案。6.在無明顯特徵的規則單形性寬闊複合波心搏過速的初步處置方面,adenosine 是安全且可能有效的治療與診斷建議用藥。7.ROSC 後的系統性心臟停止後照護應於具備專業多科診療管理以及病患神經與生理狀態評估的重症照護病房繼續進行。這通常包括使用低溫治療。

另外新的更新~~2010 年 AHA CPR 與 ECC 準則對於急性冠狀動脈症候群 (ACS)的評估和處理建議有更新,定義照護於症狀發作第一小時內懷疑或確知發生 ACS 的病患時,醫護人員的治療範圍。

立即一般性治 (包括氧氣和嗎啡) 方面的變動~~2010 (新版):沒有呼吸窘迫跡象的病患其氧合血紅素飽和度如
果大於或等於 94%,則不需要氧氣補充。於發生不穩定的心絞痛的病患,應謹慎給予嗎啡。(當胸部不適對於硝酸鹽無反應時,則嗎啡適用於STEMI。在不穩定的心絞痛/非 STEMI 的治療上,對於嗎啡的使用應謹慎,因為大量記錄顯示嗎啡給予和死亡率增加有關)。(ACS)

胸部不適時的阿斯匹靈給予~~2010 (新版):鼓勵急救施救者在任何人發生胸部不適時啟動EMS 系統。在等待 EMS 到達時,如果病患沒有阿斯匹靈過敏病史,且近期沒有胃腸道出血問題,急救施救者應建議病患嚼碎服用一粒成人劑量 (非腸溶膜衣配方) 或兩粒低劑量兒童用阿斯匹靈。(Emergency)

止血劑~~2010 (新版):此時不建議進行急救方式中例行使用止血劑控制出血的程序。理由:雖然一些止血劑在控制出血方面很有效,但並不建議將它們用作出血控制急救方法,因為在效果方面差異頗大,且有可能帶來不良反應,包括組織破壞及誘發栓塞性狀態,且可能發生熱損傷。(Emergency)

蛇咬傷~~2010 (新版):以介於 40 與 70 毫米汞柱的力量將壓力穩定繃帶於上肢 (下肢則需介於 55 與 70 毫米汞柱的力量) 捲繞被咬傷的整個肢段,是減緩淋巴流從而減少毒液散播的有效安全方式。(Emergency)

水母螫傷~~2010:(新版):為避免毒液活化並阻擋毒液進一步侵入體內,受到水母螫傷時,應儘快使用大量醋 (4%-6% 的乙酸溶液) 沖洗傷處至少 30 秒。在刺絲胞已去除或失去作用後,應僅可能以浸泡熱水的方式緩解水母螫傷的疼痛。(Emergency)     看看AHA提供的新版CPR操作程序~~~及只壓胸CPR(COCPR)影片

 

  



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  • MaiBo
  • 有幾個覺得有趣的點:
    1.O2>94%即可!
    2.AMI中大量嗎啡使用和死亡率呈正相關!
    3.PEA/Asystole不建議使用Atropine做例行治療!
    4.水母咬傷->用醋!
  • 悄悄話
  • 老芋頭
  • 在緊要關頭不至於手忙腳亂~但訊息普及稍嫌不足
  • 路人
  • 是C-->A-->B