題型是讓大家參考參考,詳細的問診及身評大家還是要努力複習喔!!答案沒有一定~~

 

此內容轉載自http://blog.udn.com/vivian5477/2903407

 

 

 

目:

陳聰明先生,60歲,因發燒胸部不舒服及呼吸費力求診。Vital signs為BT:38.5℃,HR:100/min ,RR:30/min,BP:100/60mmHgSPO2:90%。你是專科護理師,請完成病史收集、理學檢查、並說明鑑別診斷及治療計劃。

病史收集:

特徵(character):刺痛

位置(Location):左側胸部

發病(Onset):今天早上開始很不舒服

轉移(Radiation):無        

強度(Intensity):8分               

時程(Duration):一直痛

緩解因子(Palliative factor):沒有            

惡化因子(Provocative factor):改變姿勢時更痛     

頻率(Frequency):持續的不舒服    

相關徵候(Events associated):咳嗽有痰(黃綠色膿痰)

外傷病史 : 無

過去病史:糖尿病

過去手術史:無

過去住院史:無

目前藥物史:糖尿病藥物

過敏史:無

家族史:母親有糖尿病父親因車禍過世

家族成員:母親健在、兩男一女

婚姻狀況:已婚

教育程度:高中

抽菸習慣:無

喝酒習慣:無

運動:無

休閒活動:無

職業:退休

旅遊史 : 無

身體評估:

1胸部系統評估須完整

2Respiratory pattern and breathing sound的描述

3呼吸系統的評估順序及位置要正確

  

  

此病患可能造成的健康照護問題以及原因為何:

1膿胸

原因:

(1)因病人發燒三天且咳嗽有黃綠色膿痰左側下胸疼痛且X光發現左下肺

模糊不清

(2)身體評估發現: Pain over left lower lobe呼吸淺快Breathing sound

crackle(+)decrease breathing sound over left lower lobe

(3)病人的體溫38.5℃心跳100次/min血壓100/60 mmHg已有SIRS的徵

且WBCNeutro and CRP皆有升高情形病人胸部也有疼痛的情形

呼吸也較淺快

 

 

2肺炎肋膜炎併肋膜積水

原因:

(1)病人胸部不適有疼痛感發燒咳嗽有痰X光發現左下肺葉浸潤增加RR:30次/minSPO2:90%

(2)Pain over left lower lobe呼吸淺快Breathing sound crackle and left lower lobe decrease breathing sound

3肺部腫瘤或肋膜腫瘤

原因:

(1)病人胸部不適有疼痛感發燒咳嗽有X光發現左下肺葉模糊不清疑似積水或肺塌陷腫瘤也須考慮

   (2)身體評估發現: Pain over left lower lobe呼吸淺快Breathing    

     sound crackle and left lower lobe decrease breathing sound

醫療部份:

1、給予靜脈輸液及痰液培養

2、給予抗生素治療

3、會診胸腔外科醫師作進一步的評估與處置

4、向病患說明檢查之必要性並獲得同意

5若需接受手術治療則須向病患說明手術之相關事宜

6、術前準備(完成基本血液、生化、凝血功能檢查、胸部X光及心電圖)

7、會診麻醉科完成術前評估

護理部份:

1監測病患生命徵象給予氧氣使用

2評估病患疼痛情形,需要時詢問醫師是否可給予止痛劑

3給予心理支持及提供適時協助

4注意體溫變化必要時提供冰枕使用

5給予適當的護理衛教

 

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