Mechanical ventilation indication

1.低血氧症Hypoxemia:

    FiO2>0.5PaO2<60 or(A-a)DO2>350

2.高碳酸血Hypercapnia:

    PaCO2>50(pH<7.25or/Conschange)

3.肺泡通氣量不足Inadequate lung expansion

    TV<5ml/kgVE<5L/min

4.呼吸肌之收縮力或耐力不足Respiratory

    muscle weakness:

    MIP<-20

 

5.Excessive work of breathing:

    RR>35VE>10L/min

6.Unstable ventilation drive:apnia
7.Prophylactic MV:post-op, multiple

    trauma,major operation, MOF

8.Closed head injury:IICP
9.Flailed chest:multiple rib fr
10.慢性呼吸功能障礙合併急性惡化

    Obstructive airway disease

 

Modes of Mechanical Ventilation

 

Mandatory強制型
Assisted助型
Support支持型
Spontanous自發型
名詞解釋
Trigger:讓機器知道要從吐氣轉為吸氣的設定
Limiting:讓機器知道要維持吸氣的設定
Cycling:讓機器知道要從吸氣轉為吐氣的設定
EEP(end exhalation pressure):吐氣末回到baseline
機械通氣時呼吸之分類
    呼吸模式    引動吸氣      維持吸氣期     吸氣結束

      (mode)          (trigger)          (limit)           (cycle)

    控制型(CMV)    呼吸器            呼吸器              呼吸器

    輔助型 (A/C)    病人             呼吸器              呼吸器  

    支持型 (PSV)     病人             呼吸器               病人

    自生型 (Spon)    病人             病人                病人

 

 

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常見呼吸器之通氣模式

CMV
A/CMV
PCV
SIMV(VC/PC)
SIMV+PS
PSV
CPAP
Volume control ventilation(VCV)
容積控制換氣:以Tidal volumetarget的呼吸設定模式,包括CMVA/C mode
主要設定潮氣容積呼吸次數及流量,不設定氣道壓力,其潮氣容積恆定,但氣道壓力易變動。
適用於病人肺部彈性好、氣道壓力無過高之初設定。
其缺點為:無法配合嚴重重症病患之需求,患者與呼吸器運作間常無法同步,需較密切注意變
  化。
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    Control mechanical ventilator(CMV)
 
1.控制型通氣,稱之control mode
2.由呼吸器完全控制病人的呼吸週期及型態,病人無法驅動呼吸器。
3.適用於完全麻醉狀況,當病人開始有吸氣的力量時,會有躁動不安不適現象。
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    Assist/Control mode(A/CMV)
 

1.輔助/控制模式,稱之A/C mode

2.當病人有足夠吸氣力量時,可驅動呼吸器,呼吸器即提供先前預設之條件給予病人;

  當病人吸氣力量不足無法驅動呼吸器,則機器會依設定自動提供呼吸的輔助。

3.適用於有正常的吸氣驅動能力,但呼吸肌肉無力者或呼吸肌肉做功負荷過高者。

 

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 Pressure control ventilation(PCV)

n壓力控制換氣,以Airway pressuretarget的呼吸設定模式簡稱 PCV
n主要設定呼吸次數及氣道壓力,不設定潮氣容積,其潮氣容積易受氣道阻力及肺部彈性係數因素而改變。
n適用於--當病人肺部彈性差、氣道壓力過高,如ARDSCOPDair leak等,且肺泡氧氣仍不足,時可考慮PCV mode如此可控制病人的氣道壓力,減少肺部損傷,增加肺部氣體交換,及改善病患與呼吸器之不協調等。
n缺點是Tidal volume不一定,當肺的順應性下降或氣道阻力上升時,會使tidal volumeminute ventilation下降。
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Synchronized intermittent mandantory ventilation(SIMV)
n同步間歇強迫式呼吸,簡稱SIMV
n類似A/C+S.B,允許病人在兩次機器給氣間自行呼吸,吸氣期啟動時間有協同性之機械通氣模式。
n適用於--

  a.有正常的吸氣驅動能力,但呼吸肌肉仍未很

    有力氣者。

  b.希望減少機器輔助的次數,以增加病人自行

    呼吸的次數,如計劃協助病人脫離呼吸器時。

  c.可避免因使用A/C mode造成之過度換氣和呼

 

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 Pressure support ventilation(PSV)

  壓力輔助換氣,簡稱PSV

n即自然呼吸+吸氣壓力輔助。
n當病人產生自然吸氣驅動時,機器會力立即在吸氣期給予壓力的輔助,病人所獲得的潮氣容積則由設定壓力的大小、病患氣道阻力、肺部彈性及病患自呼時吸氣力量大小來決定,而非機器所設定的潮氣容積。
n可使用於自然呼吸SIMV+PS PSV
n適用於準備脫離呼吸器的病人、長期使用呼吸器為減少呼吸做功時。
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Continuous positive pressure ventilation(CPAP)
n持續性氣道正壓簡稱CPAP
n即自然呼吸+吐氣末正壓PEEP
n呼吸器並不提供任何輔助式換,氣病人完全處於自行呼吸的狀態,但在吐氣末提供一個正壓。
n其作用機轉為:讓已經塌陷或擴張不全之肺泡重新張開增加FRC ,而改善肺部之氧氣交換作用,或者減少呼吸所耗費之能量。
n適用於有正常的換氣能力,但肺的氧合作用不好,如:肺塌陷不良、有大量痰液滯留,需PEEP來改善病人的氧氣。

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    Ventilator setting and  clinical application    

 

n1.Tidal Volume(VT)潮氣容積(10~15ml/Kg)

    COPD6~8ml/Kg

    ARDS4~6ml/Hg

    Hyperventilation12ml/Kg

    Children

    8-16 years8~10ml/Kg

    0-8 years6~8ml/Kg

n2.Inspiration pressure吸氣壓力(15mmHg)

    V/C下:plat pr+PEEP需評估潮氣容積

    後慢慢增減吸氣壓力 

n3.Respiratory rate(RR)呼吸次數(12~14/min)
n4.Flow rate氣流量(40~60L/min)50

    COPD Flow設大:Ti短吐氣時間↑

n5.Inspiration time(Ti)(0.9~1.5)
n6.Sensitivity(-1~-2cmH2O2L/min)
n7.FiO2(0.4~0.6):若不明情況則應先給予100%

    support

n8.PEEP(5cmH2O)/或依需要
n9.波型:下降波
 如何調整新每分鐘通氣量
n每分鐘通氣量MV=VT*RR ,正常:5~10L/min
n公式:new MV=old MV*(old PaCO2/new PaCO2)
n:一位40歲女性55Kg,ABG:pH=7.28, PaCO2=60,HCO3=29,BE=5,PaO2=75,SaO2=94%<呼吸器設定為A/C mode,TV=600,RR=12,若理想PaCO240mmHg,MV應如何調整 

  Ans:(600*12)*(60/40)

     =10800ml=10.8L

 

如何調整新FiO2

 

nNew FiO2=

   new PaO2/(a/A ratio)+PaCO2

               PB-PH2O

n簡算公式Rule of seven:(PaO2-100)/7

  :呼吸器FiO2:100%使用,F/u ABGPaO2=240,

    應如何調整新的FiO2

    Ans:(240-100)/7=20%,故應降20%調整為80%

 

 調整設定之依據

n臨床徵兆病人舒適度及與呼吸器是否搭配
n血行動力參數
n呼吸器上的監測參數
nSPO2
nABG
  
Patient assessment
 
n觀察病患的呼吸動作是否與呼吸器配合
n檢查呼吸音
n評估可能影響呼吸的疾病,臨床症狀
n檢討呼吸器的設定是否適當
呼吸窘迫原因
 
n病患

   人工氣道出問題

   分泌物

   過度通氣

   氣胸/支氣管痙攣

   肺水腫

   藥物/緊張所引起

   呼吸驅動不正常

   腹部腫大/姿勢改變

 

n呼吸器

  系統漏氣

  呼吸器設定不良  

  病患與呼吸器配合不良

 

呼吸窘迫的症狀

n呼吸急促
n出汗
n張鼻呼吸
n使用呼吸輔助肌
n內肋間肌內縮
n鎖骨上窩凹下
n胸腹不協調
n不正常的肺音
n心律加速
n心律不整
n低血壓
n很用力在帶動呼吸器
n煩躁不安
病患與呼吸器配合不良之處置
 n治療underline disease
n調整呼吸器設定
n向病患解釋用呼吸器原因並予心理支持
n予鎮定劑或肌肉鬆弛劑
各種警報的處理:
 n1.high pressure alarm
n2.low pressure alarm
n3.low VE/VT alarm
n4.low PEEP alarm
n5.high RR alarm
n6.apnea alarm
n7.Power loss
High pressure alarm之原因
n咳嗽
n呼吸器管子積水
n支氣管痙攣
n呼吸道有痰或阻塞
n管路或氣管內管扭曲
n氣胸或胸管引流管不通
n氣管內管進入右側肺
n抽痙或病患咬管
n肺順應性下降
nsensitivity太敏感
Low pressure/volume alarm
之原因
 n管路漏氣
n氣管內管滑脫
n病患與呼吸器不配合
呼吸器發出警報時的處理
 
n有呼吸窘迫時:

  拿掉呼吸器

  →用ambu bagging

  評估+檢查+監測

  →一般處理:抽痰、吸藥、排水、管路破

  →若pneumothoraxobstruction時須緊急處理

  →穩定後再仔細偵測

  無呼吸窘迫時:找出警報的訊息處理

 

 

n氣囊漏氣、破掉
n病患所需潮氣量很大,每分鐘潮氣量設定值太小無法配合

       n 呼吸器抵抗現象

 
 

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